Spoed huisarts

Inschrijven

Woont u in de gemeente Huizen? Dan kunt u zich bij ons als patiënt inschrijven. U kiest dan één vaste huisarts. Wanneer uw eigen huisarts afwezig is, kunt u altijd bij één van de andere huisartsen terecht. Als u zich als nieuwe patiënt wilt laten inschrijven, maak dan een afspraak bij de centrumassistent. Zij regelt de inschrijving bij uw nieuwe huisarts en kan eventuele vragen beantwoorden.

U kunt zich ook inschrijven via het onderstaande formulier. Na ontvangst van het formulier neemt de centrumassistent contact met u op om de inschrijving verder te regelen.

Wij verwelkomen u graag als nieuwe patiënt.

icoon-omlaag-geel

    Velden met een * zijn verplicht

    Persoonsgegevens

    Achternaam*

    Initialen*

    Voornaam*

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Geslacht

    BSN / Sofinummer*

    Beroep*

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    Mobiel

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    Verzekeraar*

    Polisnummer*

    Verzekering begindatum

    Apotheek

    Vorige huisarts

    Naam (huisarts)

    Adres (huisarts)

    Plaats (huisarts)

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Start typing and press Enter to search

    Skip to content